समुपदेशकांनी व  कार्यकर्त्यांनी  समुपदेशन केंद्रात  किंवा संस्था – संघटनेमध्ये  मदतीसाठी आलेल्या हिंसापीडित स्त्रीबाबत काय माहिती घेणे गरजेचे आहे हे खाली नमुना दाखल दिले आहे.

तक्रार घेऊन आलेल्या स्त्रीबाबत आवश्यक माहिती.
(खालील सर्व माहिती एकाच बैठकीत घ्यायची नसून आवश्यकतेनुसार गोळा करावी.)

वैयक्तिक माहिती

नाव : -------------------------------------------------------------------
पत्ता : सासर / माहेर / सध्या राहात असलेला / कामाच्या ठिकाणचा / गोपनीय पत्रव्यवहाराचा
वय : ------------------ शिक्षण : ------------------ व्यवसाय : -------------- धर्म : ------------------- अनुसूचित जाती / जमात असल्यास : --------------------
विवाहाची तारीख : -----------------------------------------------------------
या विवाहापूर्वीची वैवाहिक स्थिती : ------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
या विवाहापूर्वीची नव-याची वैवाहिक स्थिती : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
नव-याची व सासरकडील मंडळाची आवश्यक माहिती -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  (सासर-माहेरची आर्थिक परिस्थिती, कुटुंबसदस्यांची संख्या, कुटुंबसदस्यांचे वय, शिक्षण आणि व्यवसाय. त्यातील आधार देणाऱ्या व ताण-तणाव निर्माण करणाऱ्या नातेवाइकांची संख्या, त्यांचा कुटुंबावर असलेला प्रभाव.)

कागदपत्रे : तिच्याकडे असलेल्या कागदपत्रांची यादी व केंद्रात जमा केलेल्या कागदपत्रांवर खूण करावी.

हिंसेबाबत प्राथमिक माहिती

हिंसा कुठे घडते? : सासरी / माहेरी / स्वतंत्र राहत्या घरी / शेतात / कामावर
हिंसा कोण-कोण करते? : नवरा / सासू /-सासरे / माहेरचे / मुले / नातेवाईक / शेजारचे / इतर कोणी
हिंसा करणाऱ्या व्यक्ती आणि हिंसेचा प्रकार :

क्र.	हिंसा करणाऱ्या व्यक्ती:	हिंसेचा प्रकार

किती काळापासून हिंसा सहन करीत आहे? : दिवस / महिने / वर्ष
हिंसेची वारंवारिता काय आहे? : दररोज / दिवसाआड / आठवड्यातून एकदा / पंधरवड्यातून एकदा / महिन्यातून एकदा
अलीकडे घडलेल्या हिंसक प्रकारांचा तपशील :
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

हिंसेबाबत तपशील

• तिच्यावर प्रथम हिंसा कधी झाली?
• हिंसेचे निमित्त व कारण : उदाहरणार्थ लग्नामध्ये कबूल केलेल्या वस्तू तिच्या आई-वडिलांनी दिल्या नाहीत हे नव-याच्या  मनातील रागाचे कारण असू शकते. पण मारहाणीला निमित्त मिळते ते बायकोने उलट बोलण्याचे किंवा वेळेवर जेवायला न वाढल्याचे.
• हिंसक घटनेनंतर स्त्रीच्या प्रतिक्रिया : नातेवाईकांना सांगितले. रडून-घाबरून गप्प बसली. रागावली. नवऱ्याला गयावया करण्यास भाग पाडले. तिच्यावर झालेली हिंसा क्षुल्लक आहे असे मानून गप्प राहिली. इत्यादी.
• हिंसा कोणत्या प्रकारची होती.
• मारहाणीतून स्त्रीची सोडवणूक करणा-या  व्यक्ती कोण होत्या ?
• मारहाणीच्या या काळात स्त्रीच्या आरोग्याची परिस्थिती कशी होती?
• माहेरी आली असल्यास तिथे कोणाकडून कशी वागणूक मिळाली? (आधार/विरोध)
• किती काळासाठी माहेरी राहिली व सासरी परत का गेली?
• सासरी आल्यानंतर किती काळाने परत हिंसा झाली?
• कोणत्या कारणाने वा निमित्ताने हिंसा परत सुरू झाली?

(टीप : याप्रमाणे घेतलेल्या सविस्तर माहितीतून ती सध्या हिंसाचक्राच्या कोणत्या टप्प्यावर आहे याचा अंदाज येतो. तिच्यासमोर असलेल्या अडचणी लक्षात आल्याने करावयाच्या मार्गदर्शनाचे आणि मदतीचे नियोजन करता येते.)

• केंद्रात येण्याचा निर्णय का घेतला?
• केंद्राकडून काय काय अपेक्षा आहेत?
• हिंसाग्रस्त स्त्रीबद्दलचे निरीक्षण : तिची देहबोली, तिला पाठबळ देणाऱ्या व खचवून टाकणा-या  बाबी.
• तिच्या दृष्टीने तिची समस्या काय आहे?
• समुपदेशकाच्या दृष्टीने तिच्या समस्या काय आहेत?
• समुपदेशकाचा सल्ला : स्वतःच्या दु:खातून बाहेर पडण्यासाठी करण्याचे प्रयत्न, निराशा दूर करण्यासाठी इतरांची घेण्याची मदत, स्वतःमध्ये करण्याचे बदल, आत्मविश्वास वाढवण्याच्या, धाडस वाढवण्याच्या छोटया -छोटया युक्त्या  इत्यादी.
• प्रश्न सोडवण्यासाठी समुपदेशक व मदत मागण्यासाठी आलेली स्त्री यांनी मिळून केलेले सुरक्षा नियोजन. उदाहरणार्थ, आजच्या चर्चेतून उरलेल्या मुद्यांबाबत.
• बोलण्यासाठी परत भेटणे, नवऱ्याला पत्र पाठवून बोलावून घेणे, तिला आधार मिळवून देण्यासाठी तिच्या पालकांना किंवा जवळच्या नातेवाइकांना केंद्रात बोलावून घेणे.
• जिवाला धोका असेल तर इतर औपचारिकतांमध्ये न गुंतता प्रथम तिच्या सुरक्षा नियोजनाबाबत विचार करून त्वरित कार्यवाही करणे.
• केंद्रातून बाहेर पडल्यानंतर तिने तिच्या वागणुकीत आवर्जुन काय बदल करायचे : कोणत्या गोष्टी आवर्जून करायच्या,  कोणत्या गोष्टी आवर्जून टाळायच्या.
• सुरक्षा नियोजन :  नातेवाइकांच्या आग्रहामुळे किंवा इतर कोणत्याही कारणांनी अचानक सासरी जाण्याची वेळ आली तर स्वतःची काळजी कशी घ्यावी,  केंद्राशी संपर्क कसा ठेवावा, इत्यादी.
• यापूर्वी तिने स्वतःला व मुलांना सुरक्षित ठेवण्यासाठी काय काय प्रयत्न केले? त्यांचा उपयोग कसा झाला? फायदा काय झाला व नुकसान काय झाले?
• हिंसेचे प्रकार व धोक्याची पातळी ओळखणे. या प्रकरणातील माहिती वाचून तिला आज – आत्ता काय धोका असू शकतो, याबद्दल अंदाज बांधणे.

( संदर्भ :-‘चक्रभेद’  प्रकाशन -मासूम संस्था, पुणे   लेखन – मनीषा गुप्ते, अर्चना मोरे)